——图文均转载自《健康报》医学人文版
“医疗安全事件上报的根本目的是为了提高患者安全，而非责备个人”CFP供图
近日，中国医院协会发布了一份患者安全调查结果。这项涉及国内56家医院2万多名医务人员的调查指出，惩罚性文化和超负荷劳动影响我国医务人员医疗安全事件上报的积极性。46%的受访医务人员对患者安全事件上报持肯定态度，与之相比，美国医院这一数据为67%。那么，惩罚性文化为什么会影响患者安全事件的上报率？医院需要什么样的患者安全文化，又该如何构建？来自临床一线的医院管理者就这些问题进行了交流和探讨。——编 者
受访嘉宾
李 颖 中国医院协会教育培训部主任
肖明朝 重庆医科大学附属第一医院泌尿外科
雷光华 中南大学湘雅医院副院长
陈海啸 浙江台州医院院长
姚尚龙 华中科技大学附属武汉协和医院副院长
秦成勇 山东省省立医院院长
上报的根本目的是为了提高患者安全而非责备个人，倡导构建“公正文化”
李 颖：我们在调查中了解到，近一半的受访者感觉到，不良事件发生后，自己受到的批评或评价似乎是“对人不对事”的。23.1%的医务人员担心失误会影响自己的工资待遇或晋升发展，12.2%的医务人员担心会记入档案影响考评和职业发展。医院的“惩罚性文化”会影响患者安全事件上报的频率，不利于管理者了解医疗的实际情况，这的确需要引起反思。
肖明朝：其实，这种情况并非我国特有。2016年3月在伦敦召开的患者安全全球行动峰会上发布了《国家报告和学习系统的研究与发展》和《患者安全2030》两份报告。报告指出，在英国只有5%的不良事件得到了充分的报告，而未进行报告的原因主要是担心责罚，报告不良事件可能要使医疗机构的员工为该事件承担全部责任，并面临诉讼的风险。
在推进患者安全文化的过程中，“惩罚性文化”成为制约上报的不利因素。1999年美国国立卫生研究院发布了“建立更加安全的卫生体系”以后，世界卫生组织及一些国家在推进患者安全运动中，倡导“免责文化”。但这种文化也存在一定弊端，不能有效约束错误行为。现在，全球共同倡导构建正向的安全文化（又称之为“公正文化”）。也就是说，惩罚、鼓励和非惩罚，三者要达到平衡。需要明确的是，上报的根本目的是为了提高患者安全而非责备个人。无论是哪种情况，医务人员都不应该对自己错误的报告行为承担任何风险，只有当不良事件的报告文化从“责罚”转变为理解错误并从中学习时，患者安全的改善工作才可能得以开展。
姚尚龙：医院管理者要把患者安全文化建设作为医院工作的一个重要方面，而且要注意文化的传承性和时代特征，不断创新，尤其在深化医改的现阶段，患者安全文化要放在更为重要的位置上。一般来说，医院文化应该包含院容院貌、制度文化、行为文化和精神文化四个方面。而精神文化是最深层的，它约束每个人的行为。但精神文化的形成是漫长的，需要潜移默化，并持续不断地改进，才有可能形成习惯。
“底线”事件强制上报，发挥文化和制度的引领作用
陈海啸：短短4年的时间，我国的酒驾问题通过惩罚就得到了解决，因为这是底线问题，应该惩罚。还有像航空公司规定，飞机上的红色区域不能触碰，这也是底线。但在医院的实际运行中，很多事情并不是这么简单。比如，某医院的麻醉科护士把一氧化氮插到患者气管中，虽然后来患者没事，但这种行为直接危害患者安全，就应该受到惩罚。医院应该有明确的制度，规定哪些事必须做，哪些事不能做。直接对患者生命或者器官造成影响的，或者给下一道工序埋下明显隐患的事情，往往也会涉及道德、伦理问题，应该规定强制上报。
肖明朝：推动患者安全文化建设，不只需要医院领导的重视，国家还应该从政策、法律方面有所保障，鼓励不良事件的上报，同时也要建立强制性报告制度。国际上公认的是，根据行为的类别来确定是否惩罚。2008年10月开始，美国联邦医疗保险和医疗救助服务中心将手术、产品或设备、患者保护、照护管理、环境、放射和犯罪共7大类29种事件列入其中，有部分州市被强制要求医疗机构一旦发生此类事件须及时报告，我们也应该参考学习，对这些事件实行强制性报告。
雷光华：人非圣贤孰能无过，但保障患者安全要求我们不能犯低级错误，更不能“屡教不改”。我们医院规定，一个科室反复出现同一个错误，不但要罚当事人还要罚科主任。但如果不是低级错误，我们会酌情考虑。同时，我们出台了制度，鼓励医务人员主动上报医疗安全不良事件，特别对报告医疗安全隐患和医疗管理系统问题的行为，我们予以重奖。鼓励医务人员主动上报医疗安全不良事件是医院文化的一部分，可以引领我们广大医务人员真正主动想到如何去保障患者安全。
在患者安全方面，意识和态度比工具和技术更为重要。因此就需要文化和制度来引领，制度是让想犯错的人犯不了错，而文化是让我们这些医护人员不愿意或不敢犯错。文化和制度应该相辅相成，很多文化可以体现在制度上，运用制度，将患者安全文化融入到每一个医护人员的行为中。
搭好安全事件平台，增强识别、处理和预防事件发生的能力
肖明朝：医院领导层需要对患者安全有足够的重视，将患者安全列为医院常规工作之一，定期听取工作汇报，落实整改。同时，一定要搭建医院安全事件报告平台，提供有效、便捷的报告途径。只有具备良好报告平台，才能畅通报告途径，方便员工上报。
美国医疗保健研究与质量局的患者安全组织建立了患者安全事件报告的通用表格，通过统一事件的定义和报告格式标准化的方式来收集和分析数据。英国最知名且被广泛使用的是成立于2003年的国家报告和学习系统。我国从2008年起，通过建立医疗（安全）不良事件报告系统（试行），对报告系统收集的数据进行研究、分析和意见反馈，以增强医院识别、处理和预防事件发生的能力。
雷光华：提高医护的患者安全意识，我们医院做了很多活动，如专家讲座、年轻医生演讲比赛等，让我们每一位医生和护士以及相关的医务人员明确，我们面对的不仅是疾病，而是一个活生生的患者。在这种文化影响下，不管是有创的操作、手术，还是用药，每项诊疗活动，大家都会重视安全问题。我们给每个人都印发了口袋书，包括卫生法律、行政法规、医院核心医疗制度、院感知识、每个专科包括护理的诊疗操作规范，时刻提醒医护工作者要规范操作。手术麻醉安全是重中之重，我们为此专门拍了手术安全核查的视频，在手术室门口滚动播放。目前对住院患者的深静脉血栓栓塞重视程度越来越高，护士自发建立学习型组织，组成了“院内护理预警联盟”，提前预警。
秦成勇：患者跟医生的关系是非常重要的，术前加强对患者及其家属的科普宣教很有必要。我们在进行心脏的冠脉手术或者冠脉支架之前会给患者演示心脏的造影情况，让患者了解手术究竟做什么，可能会产生怎样的后果，让患者对手术的过程和可能产生的并发症有一定了解。
患者安全的保障需要多方的共同努力，除了医生外，医疗还涉及器械、药品等参与方，这些相关方都应该加强合作，积极营造“匿名、自愿、保密、共同学习”的患者安全公正文化，建立经验分享及信息交流平台，营造安全就医的环境。
